TB cluster under tapanok

TB cluster under tapanok
Year 2544
Year2545 - powerpoint

TB cluster under tapanok
กลวิธีหลัก (ยุทธศาสตร์) การควบคุมวัณโรค
สร้าง พัฒนา ศักยภาพ ประสิทธิภาพ TB services ทุกพื้นที่ (อำเภอ เขต หรือ CUP) มี ศักยภาพ - หน่วยงาน คน ระบบการตรวจและรักษา QA/QC มีประสิทธิภาพ - การค้นหา การรักษา การประเมินผล เฝ้าระวัง
ใช้ DOTS Policy (Standard practice) เน้น ประสิทธิภาพการรักษา และป้องกันการดื้อยา
สร้างกิจกรรมเชิงรุกในกลุ่ม. ผู้ต้องขัง ชุมชนยากจนเขตเมือง ผู้ติดยาเสพติด และ ผู้ติดเชื้อเอดส์
ผสมผสานกับงาน HIV และ วัณโรค (TB/HIV Integrated Care)
ระดมความร่วมมือ จากชุมชน วงการต่างๆ (Multi-sector Collaboration)ทั้งภาครัฐ เอกชน และ การพัฒนา ศึกษาวิจัย
แผนการดำเนินงานควบคุมวัณโรค
1.แผนการขยายงาน DOTS
2.แผนการควบคุมกำกับ ประเมินผลแบบมีส่วนร่วม และ QC
3.แผนงานวัณโรคเฉพาะพื้นที่ และกลุ่มประชากรพิเศษ
4.แผนงานพัฒนาทางวิชาการ และองค์ความรู้

แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรค
1. แผนการขยายงาน DOTS
เป้าหมาย ครอบคลุม 100 % ใน ปี 2544
การพัฒนาคน (ในพื้นที่ใหม่)
การพัฒนาระบบ (ในพื้นที่ใหม่)
ในส่วนบริการ การจัดการ (Organization)
2. แผนการควบคุมกำกับ ประเมินผล แบบมีส่วนร่วม และ QC
เป้าหมาย นิเทศงานทุกไตรมาส
-Supervision
-Monitoring
-Constructive Evaluation
3. แผนงานวัณโรคเฉพาะพื้นที่และ กลุ่มประชากรพิเศษ
การขยายงานควบคุมวัณโรค ในพื้นที่ และกลุ่มประชากร ใน
-เรือนจำ - เขตเมือง
-เขตชายแดน
4. แผนงานพัฒนาทางวิชาการ และองค์ความรู้
-การเฝ้าระวัง DRS
-TB/HIV
-Socioeconomic Implication
-การพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ

TB cluster under tapanok

TB cluster under tapanok

TB cluster under tapanok
Practical use of BCG vaccination - a recommendation

May,2002 TB Division, CDC Department


Why BCG- สำคัญอย่างไร

ป้องกันวัณโรคในเด็ก(significant and proven efficacy)
ป้องกัน severe form of Mycobacterial infection
Useful for High TB prevalence countries
International Recommendation in EPI program(Basic vaccine)
อยู่ในแผนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันของชาติ
ระบุในสิทธิประโยชน์ -หลักประกันสุขภาพ
Children right - "All Children of 0-1 yr" access to basic vaccination UNICEF
The product of BCG - vaccine in Thailand. NTP

ผลิตโดยสภากาชาดไทย
โรงงานได้รับ GMP standard factory(Good Manufactoring Practice)
มี full time scientists & pharmacists
มี QA&QC systems และกระบวนการผลิตที่สม่ำเสมอยาวนาน
ผู้ผลิตมีประสบการณ์ยาวนานกว่า ๒๐ ปี ได้รับการฝึกอบรมจากประเทศที่ให้ BCG strain(Tokyo)
ประเทศไทยมี strength ข้อนี้ (SWOT analysis)
เงินทองไม่รั่วไหล (ไทยทำ ไทยใช้)
ปัญหา - ทำไมเด็กไทยจึงไม่ได้รับวัคซีน????

ใครรับผิดชอบ EPI?
ใครทราบผล coverage?
เป็นงานของใครคนหนึ่งที่ควรจะทำ(แต่ไม่รู้ว่าทำหรือไม่)?
ไม่อยากให้สูญเสัยวัคซีนมาก
record และสมุดสีชมพู?
คุณภาพระบบสาธารณสุข
Practical issue

ปัจจุบัน มากกว่าร้อยละ 90 คลอดที่โรงพยาบาล ดังนั้น รพ.ทุกแห่งมีหน้าที่หลักในการให้วัคซีนพื้นฐานทั้งหมดในชุดสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ควรให้มีผู้รับผิดชอบโดยตรง มีทีมงานที่มีประสบการณ์ ชำนาญและความรู้ที่ดี(การฉีดวัคซีน BCG เป็นการฉีดในผิวหนัง intra-dermal)
ควรฉีดวัคซีนในเวรเช้า (ซึ่งจะมีโอกาสผิดพลาดต่ำกว่าเวรดึก)
การละเว้นการฉีดวัคซีนในรพ. เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้เด็กไม่ได้รับวัคซีน
ขวดวัคซีนเมื่อเปิดแล้ว ควรใช้ภายใน ๘ -๑๒ ชั่วโมง (no loss in viable count of BCG, in 6-8 degree Celsius)
มี well baby clinic
มีระบบการบันทึกที่ชัดเจน บิดามารดาเด็กควรได้รับการแจ้งให้ทราบ
การวางแผนการใช้ขึ้นอยู่กับจำนวนการคลอด
รพ.ขนาด ๑๐-๓๐ เตียง อาจมีการคลอด ๑๐๐ - ๒๕๐ ต่อปี
อาจเปิดฉีดวัคซีน จันทร์ พุธ ศุกร์(หรือ ๒ ครั้ง)
ใช้ประมาณ 2(3)X 52 = 104 (100-150)/year
รพ.ขนาด ๖๐-๙๐ เตียง อาจมีการคลอด ๒๐๐ - ๔๐๐ ต่อปี
อาจเปิดฉีดวัคซีน จันทร์ พุธ ศุกร์
ใช้ประมาณ 3X 52 = 156 (150-200)/year
รพ.ขนาด ๑๒๐ เตียงขึ้นไป อาจมีการคลอด ๒๕๐ - ๕๐๐ ต่อปี
อาจเปิดฉีดวัคซีน จันทร์ พุธ ศุกร์ หรือเพิ่มเติมตามความจำเป็น
ใช้ประมาณ 3(4)X 52 = 156 (150-250)/year
มีการตรวจติดตามดู BCG scar
การฉีดวัคซีน BCG ในแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของไทย(Expanded Programme on Immunization-EPI)

แนะนำให้ฉีดภายในสัปดาห์แรกหลังคลอด(หรือภายใน ๑ เดือน)
ในเด็กอายุ ๑ ปีหากไม่มี BCG scar ควรฉีดซ้ำ**
BCG vaccination ในเด็ก ป.๑ ฉีดซ้ำเฉพาะในกรณืไม่มีแผลเป็น BCG เท่านั้น
One Needle One Syringe Policy
ไม่มีข้อห้ามในเด็กที่คลอดจากมารดาที่HIV+ ยกเว้นเด็กแสดงอาการเกี่ยวกับโรคเอดส์
** ในกรณีที่แน่ใจว่ามีการฉีดBCG vaccine แล้วแน่นอน มีการบันทึก ควรปรึกษากุมารแพทย์

บทบาทของใคร?

โรงพยาบาล มีหน้าที่ให้การฉีดวัคซีนโดยตรง ภายใน 7 วัน ก่อน หรือก่อนการจำหน่ายมารดาและลูกกลับบ้าน
กรณ๊ไม่ได้ฉีด ควรมีใบส่งต่อเป็นหนังสือ หรือแจ้งเป็นบันทึกไปยังพื้นที่ให้ดำเนินการ
สถานีอนามัย เยี่ยมบ้าน ดูแลมารดาหลังคลอกทุกราย ตรวจสอบสมุดสีชมพู ดูหลักฐานการรับวัคซีน ติดตามดูแผลเป็น BCG
สถานีอนามัย เบิกวัคซีนและอุปกรณ์ฉีดวัคซีน นักเรียน ป.๑ ที่ไม่มี BCG scar และเด็กหลังคลอดที่ไม่ได้รับวัคซีน(เก็บตกและบันทึก)
สำนักงานสาธารณสุข ดูแล สนับสนุนแผนงาน EPI ประเมินผล จัดทำรายงาน และแก้ไขอุปสรรคต่างๆ สอบสวนโรค
สำนักงานควบคุมโรคติดต่อเขต แผนงาน ประเมินผล (report or surveys) Logistics สอบสวนโรค
******************

TB cluster under tapanok

@สลก. 25 มี.ค. 47
ส่งแบบฟอร์มประเมินผล BSC ตัวที่ 15 (ระดับความพึงพอใจของบุคลากรต่อบรรยากาศภายในองค์กร มาให้กรอก ในช่วง 6 เดือนแรกของ ปี 2547

@บันทึกจาก สน.เลขาธิการคณะรัฐมนตรี=>กรมคร. 16 ธ.ค. 46 เรื่องการติดตามเร่งรัดการใช้จ่ายเงินงปม. ในปี งปม. 2547

@บันทึกจากสป. - 3 ธค. 46 เรื่อง พระราชกฤษฎีกาว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี

@ประชุมกรม 30 ธ.ค.46
-ส่งแผนงานวิจัยแบบบูรณษการ แก่กองแผนใน 9 ม.ค.47

@การสนับสนุนการดำเนินการแก้ปัญหาสังคมและความยากจนแบบบูรณาการ 23 ธ.ค.46 : มหาดไทย=> ศธ.
ช่วยจ้างนร. ทำงานพิเศษ เวลาว่าง (ให้สงวนลักษณ์/อริสาเ ก็บเรื่อง)

@บันทึก จาก สสว./สอวพ. ลง 22 มี.ค. 47
1.กองแผนขอให้กรอกข้อมูล เพื่อสำรวจ
1.1โครงการวิจัยที่ดำเนินในปี 2547
1.2ค่าใช้จ่ายและบุคลากรทางการวิจัย
เพื่อ
2.1เป็นฐานข้อูลการวิจัยของประเทศ
2.2เพื่อใช้เป็นเกณฑ์อ้างอิงในการจัดทำนโยบายด้านการวิจัยของประเทศ/การจัดสรรงปม.

@บันทึก จาก สสว./สอวพ. ลง 22 มี.ค. 47
กองแผน ต้องการสำรวจค่าใข้จ่ายหมวด 300 ในงานวิจัย เพื่อเป็นข้อมูลในการทำข้อตกลงกับกรม บัญชีกลาง

TB cluster under tapanok
@References
-Guidelines for HIV Surveillance among Tuberculosis Patients 2nd edition, 2003 (Draft)
-Guidelines for HIV Surveillance among Tuberculosis Patients. WHO/TB 94.180
-Regional Strategic plan for HIV/TB. WHO 2003
-Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities. WHO/HTM/TB/2004.330 WHO/HTM/HIV/2004.1

@Outlines
$Why
-second edition
-HIV/TB surveillance
$HOW
-Methods of surveillance
-Challenges
$Draft

@WHY 2nd Edition?
@Need for Updated & Broader Guidelines
$Changing epidemiological situation
$Emergence of new knowledge, technologies, treatments and strategies for tackling the TB/HIV problem

@WHY HIV/TB Surveillance?
@Surveillance - Definition & Objective
-system for collecting information needed for advocating, designing, planning and evaluating public health action.
-to collect, analyse and disseminate accurate epidemiological data -> better understanding of the magnitude of the problem and provide reliable, timely and cost-efficient information for action.

@HIV/TB Surveillance
-There should be HIV surveillance among tuberculosis patients in all countries irrespective of national adult HIV prevalence rates.
Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities.
WHO/HTM/TB/2004.330 WHO/HTM/HIV/2004.1

@Critical activity
$in understanding the trends of the epidemic
$in the development of sound strategies to address the dual TB/ HIV epidemic.

* Range N, Ipuge YA, O’Brien RJ, et al. Trends in HIV prevalence among TB patients in Tanzania,
1991-1998. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:405- 412.
* Talbot EA, Hone NM, Moffat HJ et al. The validity of HIV testing using sputum from suspected
tuberculosis patients, Botswana, 2001. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,
2003,7:710- 713.
* Bowen EF, Rice PS, Cooke NT, Whitefield RJ, Rayner CF. HIV seroprevalence by anonymous
testing in patients with Mycobacterium tuberculosis and in tuberculosis contacts. Lancet, 2000,
356:1488- 1489.
* Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance. Selection, evaluation and
implementation. World Health Organization, Geneva, 2001. (WHO/CDS/CSR/EDC.2001.16 and
UNAIDS/01.22E)

@HIV/TB Surveillance
$Make estimations and projections of the HIV/TB burden.
$Measure the impact of HIV on the TB epidemic.
$Evaluate the magnitude of TB as an OI among AIDS cases.
$Monitor the success of collaborative HIV/TB activities as outlined in the strategy.
$Provide evidence for advocacy, mobilizing partnership and resources.

@HOW ? Methods of Surveillance
$Periodic surveys (PS)
$Sentinel methods (SM)
$Routine testing (RT)
$Mixed approach
$Special studies
-Underlying
HIV epidemic state
in a country
- Overall TB situation
- Type & quality of existing surveillance systems (resources & quality)

@Objectives of surveillance of HIV prevalence among TB patients in different HIV prevalence settings
Different needs & demands

@HIV Epidemic State
HIV prevalence in
a. pregnant women in urban area
b. any defined sub-population (IDUs, SWs)
(a) (b)
-Generalised level >1%
-Concentrated epidemic <1% >5% in >1
-Low level not ->5% in any

@All HIV prevalence settings

$To inform the targeting of resources & the planning of activities for people with HIV & TB and for monitoring the effectiveness of these activities
$To increase political, professional and civil society awareness of the situation
$To assess the need for collaboration between the HIV/AIDS and the TB programmes on formulation and implementation of a joint TB/HIV strategy
$To provide information on the epidemic of AIDS

@Concentrated or generalised HIV epidemic state
$To assess the impact of the HIV epidemic upon the TB situation
$To monitor the effectiveness of joint strategies aimed at reducing the HIV/TB burden

@Low-level HIV epidemic state
To alert TB programmes to a potential HIV problem to enable appropriate changes to be made to programmes, which may include the institution of more systematic surveillance methods or the development of joint strategies


@Periodic Surveys* - Description
$Cross-sectional HIV sero-prevalence surveys among a small representative group of tuberculosis patients within a country. Surveys should include all newly registered TB cases, but countries may chose to focus on a sub-group of patients, such as adult cases with smear positive disease for ease**
$2-3 month period -> point estimate
$3-5 years interval*

@Periodic Surveys - Objective 1
$To provide TB programmes with rough point prevalence estimates of the level of HIV infection among TB patients, as part of the initial assessment of the situation.
$should be used where the prevalence is previously unknown.

@Periodic Surveys - Objective 2
$To alert TB programmes to a potential HIV problem to enable appropriate changes to be made to programmes, which may include the institution of more systematic surveillance methods.


@Periodic Surveys - Objective 3
May also be used in
$countries with established surveillance systems based on data from routine patient care, to corroborate prevalence estimates.
$resource limited countries with under-developed surveillance systems where HIV prevalence in the general population may be high but where the institution of more systematic methods of surveillance is not possible.

@Periodic Surveys - Advantages
$Simple
$No need for major investment in infrastructure
-Established method
-With representative sampling, may provide reliable estimate (useful snapshot)
-Can be helpful in indicating possible sources of bias in surveillance based on sentinel methods or data from routine care of patients
-Can be used to calibrate the results of routine surveillance systems.

@Periodic Surveys - Disadvantages 1
$Provides poor information on trends if undertaken infrequently
-May be expensive and time consuming
-Problems with the inclusion of smear negative TB patients who may have complicated Dx pathways
-Problems in obtaining sample for testing if specimen is not one that is routinely taken

@Periodic Surveys - Disadvantages 2
$Ethical issues over unlinked anonymous methods
$Difficulty in keeping specimens unlinked and anonymous
$Sample sizes may be too small for detailed analyses
$Representativeness of sample often questionable, so may be open to selection bias
$Has been found to provide inconsistent results in countries with poor testing procedures and inadequate quality control

@Sentinel Methods - Description
-Includes TB patients as a sentinel group as part of the general HIV sentinel surveillance system.
-A predetermined number of TB patients routinely tested at selected sentinel sites, and testing is performed in a regular and consistent way.
-As with surveys, all tuberculosis cases should be included, but countries may chose to focus on a sub-group of patients, such as adult cases with smear positive disease for ease**.

@Sentinel Methods - Objectives
-To provide more systematic information that is able to provide point prevalence estimates as well as be able to identify trends.
-This information is of value in designing, implementing and monitoring public health programmes for the prevention and control of TB.
-These regular prevalence estimates can also be used to identify, at an early stage, areas where HIV testing programmes directed to the individual should be developed.

@Sentinel Methods - Advantages
-Fairly simple and inexpensive system
-Good information on trends
-Focuses on easily accessible patients
-Often part of a well established HIV sentinel system

@Sentinel Methods - Disadvantages 1
$Representativeness of sentinel sites
$Lack of a consistent sampling frame may lead to biased estimates of trends
$Problems over who has responsibility for the system

@Sentinel Methods - Disadvantages 2
-Problems with the inclusion of smear negative TB patients who may have complicated Dx pathways
-Ethical issues over unlinked anonymous methods
-Difficulty in keeping specimens unlinked and anonymous
-Has been found to provide inconsistent results in countries with poor testing procedures and inadequate quality control

@Routine Testing - Description
$Data collected from routine care of TB patients who are tested for HIV on voluntary and confidential basis.
$With increasing levels of HIV in the general population, countries should aim to test all TB patients for HIV.
$Countries with a generalised HIV epidemic state should aim to ensure that HIV testing is actively promoted and offered to all TB patients. (“opt out” fashion)

@Routine Testing - Information
$HIV status
-TB register* or TB notification form
-individuals tested for HIV for diagnostic reasons
-clients of VCT services*
-Cotrimoxazole register, IPT register
$TB status
-HIV/AIDS notification form
$No. of co-infected cases
-cross-matching of their TB and HIV/AIDS surveillance systems

@Routine Testing - Objectives
-Primary Objective:
Identification of individuals who are co-infected with HIV and TB to provide them with the medical and psychosocial support they need.
-Secondary Objective:
To provide information that is of value in designing, implementing and monitoring public health programmes for the prevention and control of TB.

@Routine Testing - Advantages 1
$Important in individual case management and provides the opportunity for co-infected patients to receive collaborative prevention and care programmes
$Public health advantages around the HIV prevention activities that can be associated with large scale HIV counselling and testing programmes
$System which has most benefit to patient

@Routine Testing - Advantages 2
-Provides tangible evidence of the presence of the HIV epidemic and depending on the completeness of the reporting may provide a basis for estimating the burden of HIV related disease and the demand for health care
-If testing widely available and uptake is high, data may provide reliable HIV prevalence estimates among TB patients

@Routine Testing - Disdvantages 1
-Necessary infrastructure for the surveillance system may be complex and may be time consuming and expensive to maintain
-May provide biased estimate if not all patients are tested
-Completeness often affected by the quality of the reporting itself, health seeking behaviour and the availability of testing.

@Routine Testing - Disdvantages 2
-May reflect more the access to health care services than the true occurrence of HIV within the TB population
-Has been found to provide inconsistent results in countries with poor testing procedures and inadequate quality control

@Summary
@Most Effectiveness Approach 1
$.. Unknown HIV Prevalence among TB

$Seroprevalence survey as part of initial assessment of the situation

@Most Effectiveness Approach 2
$.. Generalised HIV Epidemic State
$Should aim to ensure that HIV counselling & testing are actively promoted & offered to all TB patients
-reliable surveillance system where high coverage (>95%) of testing among TB patients is achieved.
Computerised TB notification system -> capture information on HIV status
-if HIV testing & counselling to all TB patients not yet in place -> sentinel surveys or periodic surveys

@Most Effectiveness Approach 3
$.. Concentrated epidemic state

$HIV counselling and testing to all TB patients in those administrative areas should form the basis for the surveillance.
$If this is not yet in place, then periodic surveys or sentinel surveys


@Most Effectiveness Approach 4
-.. Low level HIV epidemic level

-Repeat sentinel surveys or periodic surveys among TB patients at 3-5 yearly intervals.

@HIV Epidemic States & Methods
Generalised level RT / SM / PS*
Concentrated epidemic RT+SM / SM + PS
Low level SM +/ PS

@Periodic Surveys
-To corroborate the prevalence estimates from routine programme data in countries with established surveillance systems based on data from routine patient care
-May be useful in resource poor countries with under-developed surveillance systems, where HIV prevalence in the general population may be high but where the institution of more systematic methods of surveillance is not possible for financial reasons.

@Sentinel Surveillance
Extremely useful for monitoring the trends and can identify, at an early stage, areas where routine HIV counselling and testing of individuals with TB should be undertaken

@Main Indicators for Surveillance
-Proportion of HIV infection diagnosed among TB patients.
-Proportion of TB diagnosed among HIV positive people.

@Minimal Package of Information 1
-System for HIV and TB surveillance
(monitoring the prevalence of the HIV/TB co-infection)
-System for linkage between HIV and TB reporting databases

@Minimal Package of Information 2
-HIV prevalence in the general population and/or at risk population groups
-TB prevalence in the general population and/or at risk population groups

@Minimal Package of Information 3
-Laboratory capacity to diagnose the TB and HIV infections
-Availability of services to those attending HIV testing and counselling
-Availability of HIV testing and counselling for TB patients
-Availability of the appropriately trained staff to conduct the surveillance

@WHO Recommended Case Definitions
HIV infection
$Clinical description:
No clinical description, Dx is based on lab. criteria
$Confirmed case: A laboratory confirmed case
$Laboratory criteria for diagnosis:
-HIV positive serology (ELISA)
-confirmation by a second serological test
-ELISA or simple /rapid assay based on a different antigen preparation and/or a -different test principle
-necessary only in settings where estimated HIV prevalence is known to be < 10%.

@WHO Recommended Case Definitions
TB
A case of tuberculosis:
-bacteriologically confirmed OR
-diagnosed by a clinician.
Note: Any person given Rx for TB should be recorded.
A definite tuberculosis case:
-culture positive for the Mycobacterium tuberculosis complex
-in countries where culture is not routinely available, a patient with two sputum smears positive for acid-fast bacilli is also considered a ‘definite’ case.

@Sample Size
$Calculated prior to undertaking any survey
$Standard techniques
-anticipated prevalence
-appropriate levels of precision (not >5%)
$Minimum sample size should exceed 150
$* by F if cluster sampling method
$More if -> compare, time trend
$More if -> by region, by site


@Population Survey or Descriptive Study Using Random (Not Cluster) Sampling


Population Size : 30,000

Expected Frequency : 15.00 %
Worst Acceptable : 20.00 %

Confidence Level Sample Size
---------------- -----------
80 % 84
90 % 137
95 % 195
99 % 335
99.9 % 542
99.99 % 753



Formula : Sample Size = n/(1-(n/population))
n = Z*Z(P(1-P))/(D*D)

Reference : Kish & Leslie, Survey Sampling, John Wiley & Sons,NY, 1965

@Population Survey or Descriptive Study Using Random (Not Cluster) Sampling

Population Size : 30,000

Expected Frequency : 20.00 %

Worst Acceptable : 25.00 %

Confidence Level Sample Size
------------ -----------
80 % 105
90 % 172
95 % 244
99 % 419
99.9 % 677
99.99 % 938



Formula : Sample Size = n/(1-(n/population))
n = Z*Z(P(1-P))/(D*D)

Reference : Kish & Leslie, Survey Sampling, John Wiley & Sons,
NY, 1965

@Sampling Procedure
Simple random sampling:
$Each TB patient in the population being sampled has an equal probability of selection in the sample.
$Requires the use of random number tables or some other method to generate random numbers.
$No sampling frame, logistic constraints

@Sampling Procedure
Systematic sampling:
$Randomly selecting the initial patient who meets the eligibility criteria
$Then selecting every “nth” (e.g.5th) eligible patient thereafter until the predetermined sample size is reached.
$No sampling frame, logistic constraints

@If Resources Permit (1994 Guidelines)
$Test all eligible patients in each Dx center within the same limited period of time
$Calculate the length of this period
X= eligible patients Dx each year/sample size
L = 1/X year
$All center test all eligible cases
-during the same 1/X years
-in rotation

@Sampling Procedure
Consecutive sampling:
$Every patient that meets the eligibility criteria at a particular site until ..
-the required sample size is reached or
-the survey period is over.

@Sampling Procedure
Cluster sampling:
$Probability proportion to size
-Sample size = n
-No. of patients diagnosed each year = p
-No. of cluster = c
-sampling interval = p/c
No. of patients / cluster = n/c
$a few large cluster << a large number of small ones
$>1 cluster/center, regular intervals for time trends
$Not permit comparisons among different clusters

@Sentinel Sites
$geographical coverage of the site
$type of population (urban and rural)
$No. of TB patients seen at the specific site.
$willingness of the staff at the site to participate and cooperate in surveillance
$access to a reliable laboratory that is able to perform HIV tests
$Concentrate resources on a few selected sites
$Begin and end surveillance activities on certain dates using fixed dates

@Specimen Selection
whole blood
plasma
serum
oral fluids
sputum
urine

@Choice of Specimen
$overall validity of the tests for each specimen
$available resources
$logistics for undertaking surveillance activities within the country.
$underlying contextual factors
-country policy
-underlying HIV epidemic state

@Sputum-based HIV testing
$Quite comparable sensitivity and specificity with blood testing.
$In low HIV prevalence settings: methods to improve the low PPV and minimise the low sensitivity caused by delays between sputum collection and sputum testing need to be evaluated before this method can be widely recommended.

@Based on the current evidence:
Until the technology surrounding
sputum testing for HIV improves,
HIV surveillance methods should use
serological tests for determining HIV status.

@HIV Testing Approaches Laboratory Issues
$World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Guidelines for using HIV Testing Technologies in Surveillance: Selection, Evaluation and Implementation.
Geneva: World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2001. WHO and UNAIDS document WHO/CDS/CSR/EDC/2001.16 & UNAIDS/01.22E

@Data Management
$General
$Data elements
$Confidentiality
$Quality
Analysis & dissemination

@Challenges to surveillance
$Ethical
$Organizational
$Financial

@Challenges to surveillance - Ethical
UAT
$other purposes*, without consent*
$control participation bias
$still ethical* as long as …
-in instances where blood is drawn exclusively for the purposes of unlinked anonymous surveillance, the fully informed consent of each individual subject should be obtained.
-every effort should be made to refer subjects included in unlinked anonymous sero-prevalence surveys to whatever local services may exist for voluntary counselling and testing for HIV infection.

@World Health Organization Ethical Issues in Second Generation Surveillance: Guidelines. Draft Version. WHO April 2003.
“…communities should be broadly notified that blood for one purpose may be anonymously tested for HIV. While fully informed consent is not required for unlinked anonymous surveillance, the wishes of individuals wishing to opt-out of such surveillance should, where possible, be respected. In instances where the levels of individuals opting-out or spontaneously refusing to participate threaten the validity of surveillance efforts, it will be necessary for ethics review committees to determine whether the public health significance of studies warrant overriding the right of refusal”.

@World Health Organization Ethical Issues in Second Generation Surveillance: Guidelines. Draft Version. WHO April 2003.
“ Individuals must understand their freedom to decline to participate, the nature of the risks and benefits of participation, the nature of unlinked anonymous testing, and availability of voluntary testing and counselling services”.

@Challenges to surveillance - Organisational and/or Financial
$General lack of understanding among senior health policy makers of the importance of surveillance as a planning and evaluation tool
-low priority given to surveillance activities
-insufficient investment in the infrastructure necessary for an effective surveillance system

@Challenges to surveillance - Organisational and/or Financial
$Area which bridges the HIV/AIDS and tuberculosis programmes
-neither programme fully aware of its importance or willing to fund or accept responsibility for this surveillance.
$Personnel
-training, feed back
$Access to health care services
-VCT, private sector

@Draft
-Method - SM, RT (? Region 7, 10)
-Sentinel site - TBC, ?RH
-Sample size - n, trend, by region & by site
-Sampling procedure - consecutive, ?every year
-Inclusion criteria - new, SP 15-59 yrs.
-UAT + inform consent + VCT
-HIV test - serological, ELISA + confirmatory test

@What to DO..
-Programme responsibility
-Resource consideration
-Evaluation
-Implementation

TB cluster under tapanok
TB-HIV guleline47
การลดปัญหาวัณโรคในผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์
น.พ.พรชนก

B.1 จัดระบบการเร่งรัดค้นหาวัณโรค

การเร่งรัดค้นหาวัณโรคในผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ หรือในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อการป่วยเป็นวัณโรคอื่นๆ พร้อมทั้งให้การรักษาตั้งแต่ระยะแรก นอกจากจะทำให้ผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ มีอายุยางขึ้น และเพิ่มคุณภาพชีวิตของแล้ว ยังสามารถลดการแพร่เชื้อวัณโรคในสถานที่ดังกล่าวและในชุมชนได้ด้วย



1.ควรจัดให้มีระบบดังกล่าวในสถานทีๆ อาจมีการป่วยเป็นวัณโรคๆอยู่ หรือในกลุ่มเสี่ยงที่จะมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคอยู่สูง เช่น ในกลุ่มผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ ในคลินิคนิรนาม

การค้นหาควรเริ่มจากการถามอาการ หรือสังเกตุอาการ เช่น ในผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ ควรถามอาการ ดังนี้
1.1 มีอาการไอติดต่อกัน เกิน 2 สัปดาห์ หรือไม่
1.2 เคยมีประวัติรักษาวัณโรคมาก่อนหรือไม่
1.3เคยสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคมาก่อนหรือไม่
1.4 เคยมีประวัติใช้สิ่งเสพติดมาก่อนหรือไม่
1.5 เคยมีประวิติติดคุก หรือต้องกักมาก่อนหรือไม่

กรณีมีอาการข้างต้น ข้อใดข้อหนึ่ง ให้สงสัยว่ามีโอกาสเป็นวัณโรค และควร ส่งตรวจยืนยันโดยการใช้ ภาพรังสีปอด และ/หรือ การตรวจเสมหะ ต่อไป เพื่อได้รับการรักษาที่ถูกต้องต่อไป

ผู้ที่จะทำหน้าที่ในการถามคัดกรองในสถานพยาบาล อาจเป็นผู้ให้คำปรึกษาและแนะแนวทางการแพทย์ (Counselor) ทีผ่านการฝึกอบรมเรื่องวัณโรคมาแล้ว

2. ควรมีการจัดระบบการส่งต่อเพื่อส่งตรวจวินิจฉัยและรักษาวัณโรค ระหว่าง คลินิคนิรนาม และ คลินิควัณโรค ที่ดีในสถานพยาบาลเดียวกัน

3. นอกจากนี้การค้นหารายป่วยวัณโรค ในสถานที่หรือกลุ่มเสี่ยงอื่นๆ เช่นในกลุ่มผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ ที่รับการรักษาในสถานพยาบาล ผู้สัมผัสร่วมบ้านของผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ ผู้สัมผัสร่วมบ้านของผู้ป่วยวัณโรค โดยเฉพาะระยะแพร่เชื้อ หรือสถานที่ที่มีผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอดส์สูงรวมกันอยู่อย่างแออัด ในสถานที่ที่มีคนรวมกันอยู่อย่างแออัดซึ่งมีโอกาสของการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคสูง เข่น เรือนจำ หอพักของพนักงานในโรงงาน หอพักของตำรวจและทหาร ก็ควรมีการเร่งรัด

การอบรมให้เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์และสาธารณสุข ที่มีอยู่ในสถานที่ข้างต้น หรือผู้นำของของกลุ่มเสี่ยงข้างต้น ได้ทราบถึงความ สันพันธ์ระหว่างเอดส์และวัณโรค และทราบอาการสงสัยวัณโรค และสถานที่ส่งต่อเพื่อการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม จะช่วยให้การค้นหาผู้ป่วยวัณโรค ในสถานที่เสี่ยง หรือกลุ่มเสี่ยง สามารถทำได้ง่ายขึ้น

B.3 การจัดให้มีระบบการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยายาบาลหรือ สถานที่ๆมีความแออัด

การลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคแก่ผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ หรือกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอดส์
จะช่วยลดโอกาสป่วยเป็นวัณโรคได้
การให้การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อ เป็นมาตรการที่มีความสำคัญมากที่สุด



ในสถานพยาบาลบางจุดและในสถานที่ๆมีความเป็นอยู่อย่างแออัด เช่นใน เรือนจำ หอพักของตำรวจและทหาร หอพักของพนักงานในโรงงาน หอพักของนักศึกษา ซึ่งอาจมี ผู้ป่วยวัณโรค และผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์รวมกันอยู่ โอกาสของการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคไปยังคนใกล้ชิดหรือกลุ่มเสี่ยง จะเป็นไปได้ง่าย

ควรจัดให้มีมาตรการในการควบคุมป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค ทั้งในด้านการบริหารจัดการ การควบคุมสถาวะแวดล้อม และการใช้เครื่องมือในการป้องกันตนเอง อย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง ซึ่งจะช่วยลดการแพร่เชื้อวัณโรค แก่บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข บุคลากรในเรือนจำ ตำรวจ ทหาร นักศึกษาอื่นๆ ทีทำงานหรือาศัยร่วมกันในสถานที่ดังกล่าวได้ โดยเฉพาะบุคลากรที่มีการติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์

1.มาตรการในด้านการบริหารจัดการ ควรประกอบด้วย
1.1 การตระหนัก การให้มีการวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็ว ในกลุ่มผู้ที่มีอาการสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค โดยเฉพาะวัณโรคปอด
1.2 การแยกผู้ที่มีอาการสงสัยว่าจะเป็นวัณโรคออกจากผู้อื่นจนกว่าจะได้รับการวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรคแล้ว นอกจากนี้ควรมีการ แยกผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้ออย่างน้อยเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง

2. มาตรการในการควบคุมคุมสถาวะแวดล้อม ควรประกอบด้วย
2.1 การจัดสถานที่ให้มีการระบายอากาศอย่างทั่วถึง รวมทั้งให้มีแสงแดดส่องถึง
2.2 การติดตั้งหลอดรังสีอุลตราไวโอเลต ในสถานที่ๆไม่สามารถจัดให้มีการระบายอากาศอย่างทั่วถึง และมีแสงแดดส่องถึงได้

3. มาตรการในการใช้เครื่องมือในการป้องกันตนเอง
3.1 นอกจากการใช้หน้ากาก N95 หรือที่ดีกว่า ในกรณีที่บุคลการทางการแพทย์ต้องดูแลผู้ป่วยวัณโณคอย่างใกล้ชิดแล้ว
ควรมีมาตรการในการป้องกันไม่ให้ผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ มีโอกาสในการสัมผัสหรือรับเชื้อวัณโรค เช่น
3.2 หลีกเลี่บงไม่ให้บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ติดเชื้อเอดส์ ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยที่มีการรับผู้ป่วยวัณโรค เข้ามารักษา
3.3 การพิจารณาให้ยาวัณโรคเพื่อรักษาการติดเชื้อระยะแฝงในผู้ติดเชื้อเอดส์

TB cluster under tapanok
for Supervision
(ร่าง1 ) เตรียมประชุม 3-4 ก.พ. cluster 1
และสำหรับการนิเทศงานของคณะกรรมการ NTC.
Version 1 วันที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2547
พญ.ศรีประพา
นพ.พรชนก
คุณ บุญเชิด
-------------------------------------------------------
ความก้าวหน้างานปี 47
@โครงการน้ำพระทัย
• ความก้าวหน้า
-TBC ได้ทำบันทึกให้ปลัด กระทรวงลงนาม ถึงหน่วยงานภูมิภาค กทม. และกรมราชทัณฑ์แล้ว
-กทม. เข้าร่วมในโครงการ โดยไม่ได้ request งปม. สนับสนุนจาก TBC. แต่เนื่องจาก ขาดกำลังคน ยังไม่มั่นใจว่าจะสามารถ ดำเนินการได้ครบทั้ง 4 กิจกรรมหรือไม่
-เรือนจำ เนื่องจากมีข้อจำกัดในเรื่อง ระบบการปฏิบัติงานตามปกติ คงไม่มีการ screening หา TB ใน PLWA
-TBC ได้ของปม. เพื่อการดำเนินงาน ในส่วนกลาง (พิมพ์แบบฟอร์ม ใบประกาศเกียรติคุณ โล่ห์รางวัล) เพิ่ม (จากที่มีอยู่ 300,000 +บาท) สอวพ. ได้อนุมัติเงินจาก NAP จำนวน 1.5 ล้าน
-เกณฑ์การคัดเลือก จะไม่มีการเน้น ชนิดของ DOT observer
• เกณฑ์การคัดเลือก
ข้อ 1 % cases ที่เพิ่มมากขึ้น
-ใช้ข้อมูล ของผ.ป. ทุกประเภท ที่มีการรายงานใน รง. TB 07 (new M+/new M-/relapse/EPTB) โดยเปรียบเทียบระหว่าง cohort 2/47 (ก.พ. - พ.ค. 47) กับ ข้อมูล เก่า cohort 3/46
• หมายุเหตุ: ไม่นับผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียน ในเดือน มิ.ย. 47 เนื่องจากรายงานจะมาถึง 15 ก.ค. 47 ซึ่งจะไม่ทันต่อการประเมินผล เนื่องจากต้องพิจารณา เรื่อง conversion rate ประมาณหลัง 15 ก.ค. 47 )
• ประเด็นที่ยังไม่ได้มีการตกลงในการประชุม 9มกราคม 2547
-การ weight น้ำหนัก ของ 4 กิจกรรม เพื่อคัดเลือก จังหวัดดีเด่น
*****30 jan.47 รองมานิต -พ.ศรีฯ
-กลุ่มเป้าหมายควร specific มาก
-ควรระบุ จำนวนเป้าหมายของ กลุ่มเป้าหมาย ที่จะทำทั่วประเทศ esp. ในช่วง campaign
-การ sceen TB in PLWA ถือเป็นโอกาศในการ implement HIVTB integrated care เลย(ทำตลอดไป ไม่ใช่เฉพาะช่วงปี 47)
-ระบุกลุ่มPLWA ที่จะ screen ให้ชัดเจน ว่ามาเป้นกลุ่มไหน เช่น กลุ่ม ที่ ผลลล HIV positive หลลลลัง post-test counseling (ทั้งเพื่อการ ปชส. และการแจ้งกับ จังหวัด)
-อยากได้อะไรที่ใหม่ เช่น การซื้อBactec ของสคร. 10
-------------------------------------------------------
from file scriptmoph2Feb.doc
$การค้นหาผู้ป่วยเชิงรุก ในการรณรงค์เดือน มีนาคม *โดย
• ออกหน่วยเอกซเรย์เคลื่อนที่ตามชุมชนหนาแน่นเขตเมือง โรงงาน บริการประชาชน 200,000 คนในเดือนมีนาคม 2547
• ค้นหารายป่วยในผู้ต้องขังทุกราย ประมาณ 200,000 คน
• การคัดกรองวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มารับบริการในสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับ ประมาณ 4,000 คน
• ค้นหารายป่วยในผู้สัมผัสร่วมบ้าน 10,000 คน
<= เป้าหมายเฉพาะของเดือน มี.ค. 47
-------
NB: ที่มา
1.ผู้ต้องขัง ทั้งประเทศ = 200,000 ราย
2.ผู้สัมผัสร่วมบ้าน จาก ผ.ป. M+ = 24000+/ปี => 2000 ราย/เดือน => 1รายมี contacts 5 ราย = 10000 ราย
3.ผู้ติดเชื้อเอดส์ 4000 ราย จาก เป้าหมาย ผู้ติดเชื้อที่ต้องรับ ARV 50000 ราย/ปี47 => 4000 ราย/เดือน
-------------------------------------------------------
@target for TB control
-โครงการน้ำพระทัย
ปี 2547 : มี 4 ข้อ ตามกิจกรรม
หมายเหตุ :
• เนื่องจากการคัดเลือก จังหวัดใน แต่ละเขต ต้องการเลือกเพียง 1 จังหวัดที่มีผลการดำเนินงาน ที่ดีที่สุด
• ซึ่งใน เขต ก. อาจมีหลายจังหวัดที่ มีผลการดำเนินงาน ดีกว่า จังหวัดที่มีผลการดำเนินงานที่ดีที่สุดในเขต ข.
• จึงไม่มีการกำหนด เป้าหมายของแต่ละกิจกรรมไว้
ปี 2548 : เพิ่ม cure rate (TBC ได้ตั้ง งปม. เพื่อการประเมินผล ในปี 48 ไว้แล้ว)
-NTP 4 ข้อ
1 case detection rate of new M+ > 70%
2 sputum conversion rate > 80% (ที่ถูกต้อง ควรเป็น 85%) แต่ไม่สามารถแก้ไขกับกองแผนงานได้
3 success rate > 85% (ควรเป็น cure rate เนื่องจาก ถ้าตั้งเป็น success rate ตาม WHO พื้นที่จะให้ความสำคัญของการตรวจเสมหะ เดือนที่ 5 หรือ 6 น้อยลง)
• TBC ควรมีผลตัวชี้วัดทั้ง 2 แบบ เผื่อในกรณีมีการประชุมระหว่างชาติ จะสามารถใช้ success rate ได้
• หมายเหตุ : เป้าหมายที่มีการส่งไปยังพื้นที่ ยังคงเป็น success rate
4 default rate < 5%
• ข้อเสนอแนะ:
-แก้ไขตัวชี้วัด ทั้ง เป้าหมายของ success rate เป็น 85% และแก้ไข success rate เป็น cure rate ผ่านกรม ต่อไป
-ตัวชี้วัดวัณโรคสำหรับผู้ตรวจราชการกระทรวงใน ปี 2547
ความเป็นมา :
1.เดิม TBC เคยเสนอตัวชี้วัด เรื่อง การ screening หา TB ใน PLWA เข้าไป แต่ ผู้ทรงฯ ดารณี ได้ให้ข้อเสนอแนะแก่ ผอก.สอวพ. ว่าควรเป็น ตัวชี้วัดเฉพาะเรื่องวัณโรค ประกอบกับ ระบบการ screening หา TB ใน PLWA ในระดับจังหวัดยังไม่ได้เป็นระบบที่มีการทำเป็น routine ในทุกๆ รพ.
2.มีการพยายามเสนอ case detection rate และ conversion rate เข้าไปแล้ว แต่ทราบภายหลัง (27 ม.ค. 2547 จาก ผอก.สอวพ.) ว่าทางกระทรวง ต้องการให้กรม คร. เน้นเฉพาะเรื่อง เอดส์
• ข้อเสนอแนะ ที่จะดำเนินการต่อไป: TBC จะเสนอ ตัวชี้วัด TB ที่เกี่ยวข้องกับ NAP ต่อไป (เช่นการ screening หา TB ใน PLWH
@ การเสนอเรื่องวัณโรคเข้าสู่วาระการประชุม กระทรวง (see file scrip-moph-2Feb.doc)
-ในการประชุมประจำเดือน ม.ค. 2547 : TBC ได้เตรียมเรื่อง แผนงานวัณโรค ให้แก่ รองอธิบดี มานิต แล้ว แต่ เวลาไม่พอ
-ในการประชุมประจำเดือน ก.พ. 2547 : TBC จะเตรียม เรื่อง โครงการน้ำพระทัยฯ ต่อไป
แนวทางของ NTPในการชี้แจง
ความก้าวหน้าการดำนินการปี 47 และประสานแผนปี 2547-48 กับ สคร.
ด้าน logistics
@ยา 1st. line กับ UC
-แหล่ง/กลุ่มผู้ป่วยที่ TBC/ ODPC ยังต้อง supply ยา 1st. line อยู่ แม้ว่ายา จะอยู่ใน UC แล้ว แต่ยังมี ประชากรบางกลุ่มที่ ยังคงต้องช่วยเหลือ
ได้แก่ ผู้ป่วยที่
*1.ไม่มีบัตรทอง (เช่น คนเร่ร่อน- homeless)
*2.ไม่มีประกันสังคม
*3.ไม่มีสวัสดิการ จาก ข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ
*4.แรงงานต่างชาติที่ไม่ได้มีการขึ้นทะเบียนถูกต้อง
*5.ผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจำที่ไม่บัตรทอง
• หมายุเหตุ : ผู้ป่วยเหล่านี้ TBCC และ ODPC ไม่ต้องให้การสนับสนุนยา 1st. line
1]ผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจำ
2]ผู้ป่วยในค่ายอพพย ที่มี NGO ให้การสนับสนุน หรือดำเนินการอยู่แล้ว
-quality assurance ของยา 1st. line
ส่วนใหญ๋น่าจะเชื่อถือได้ เนื่องจากเป็นยาที่ GPO ผลิต หรือ GPO ไม่ได้ผลิตแต่มีจำหน่าย
-stock ของยาใน รพ. : 3 เดือน (WHO แนะนำ 4 เดือน
• ข้อเสนอแนะ :
ควรมีการสำรวจหรือประมาณการ จำนวนของผู้ป่วยวัณโรค ตาม * จาก TBC และ ODPC
@ยา 2nd. Line
-target estimation
1 initial MDR:
ประมาณจาก
1.1 ผลอัตรา MDR-TB จากการเฝ้าระวังการดื้อยาครั้งล่าสุด (2001) = 1.06% X
1.2 จากจำนวนผู้ป่วยวัณโรคใหม่เสมหะ + /ปี ในแต่ละ จัง1.5 หวัด (รงTB 07)
2. acquired MDR
2.1.วิธีที่น่าจะได้จำนวนที่ใกล้ความจริงมากที่สุด (ข้อมูลอาจไม่ available ณ ขณะนี้) จากอัตราการดื้อยาชนิด MDR-TB ในผู้ป่วย 2 กลุ่มนี้รวนกัน
2.1.1 อัตราการดื้อยา ชนิด acquired MDR ในผ.ป.ที่รักษาด้วย cat.1 และ cat. 3 (ผล DST ที่ทำ ณ เดือนที่มีการวินิจฉัยว่าเป็น failure - รง. TB 08) x จำนวนผ.ป. ที่รักษาด้วย cat. 1 และ cat. 3 /ปี ใน จังหวัดนั้นๆ (รง. TB 07)
2.1.2 อัตราการดื้อยา ชนิด acquired MDR ในผ.ป ที่ได้รับการรักษาซ้ำ (relapse, failure, TAD)
(ผล DST ที่ทำก่อนให้การรักษา) X จำนวนผ.ป. 3 ประเภท (relapse, failure, TAD) /ปี ใน จังหวัดนั้นๆ (รง. TB 07)
2.2 วิธีที่สามารถนำมาใช้ได้เลยในปัจจุบัน ซึงจะใช้ผล MDR-TB จากการเฝ้าระวังการดื้อยาระดับชาติ แต่อาจขาดความเที่ยงตรงคือ
2.2.1 อัตราการดื้อยาชนิด acquired MDR-TB จากการเฝ้าระวังการดื้อยาระดับชาติ = 20.3% (จากฐานผ.ป. previous treatment จำนวน 172 ราย) X
2.2.2 จำนวนผ.ป. relapse +failure + TAD) /ปี ใน จังหวัดนั้นๆ (รง. TB 07)
ข้อเสนอแนะ
1 ควร clarify ความหมายของ "previous treatment" ในผลการเฝ้าระวังการดื้อยา ให้ชัดเจน
2 ควรมีการรวบรวมอัตราการดื้อยาชนิด acquired MDR ในผู้ป่วย ตามข้อ 2.1.1 เพื่อคำนวน/ประมาณจำนวนผู้ป่วย ที่มีการดื้อยาฃนิด acquired MDR
-Drug regimen : (ดูภาคผนวก 1)
unit cost = 120,000 บาท/18 เดือน
-guide for quality
1 PAS ผลิตโดยบริษัท Atlantic มี shelf life 2-3 ปี จากประสบการณ์ในช่วงหลังได้มีความพยายามจากบริษัท ที่จะให้มีการเคลือบเม็ดยาที่ดีขึ้น
2. cycloserine : มีจำหน่าย 2 บริษัท
2.1 Protask ยามีแผงตะกั่ว (foil) หุ้ม นำเข้า
2.2 Pond ไม่มีแผงตะกั่วหุ้ม
3.ethionamide : มีจำหน่าย 2 บริษัท
2.1 Protask ยามีแผงตะกั่ว (foil) หุ้ม นำเข้า
2.2 Pond ไม่มีแผงตะกั่วหุ้ม ราคาถูกกว่า 5 บาท/tab
หมายเหตุ : ปี 2547 กรมคร. จัดสรร งปม. ค่ายา (ทุกโรค) ให้ สคร.ละ 15 ล้านบาท
@BCG
-เรื่องเดิม : ก่อนหน้านี้ จนถึงปี 2546 BCG ที่ สนับสนุนทั่วประเทศ ถูกจัดซื้อโดย กองวัณโรค/กรมต. จาก TRC และ ในการทำสัญญา TRC จะเป็นผู้จัดส่งให้แก่ รพ. ผ่าน สคร.???
-ตั้งแต่ปี 2547 การจัดซื้อ BCG ถูกนำไปรวมใน package เดียวกับ vaccine ในกลุ่ม EPI และจัดซือ้โดย ส.โรคติดต่อทั่วไป และส.โรคติดต่อทั่วไป เป็นผู้จัดส่งมอบให้แก่ รพ. ตามโครงการ UC (ผ่าน สคร.???)
-เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงผู้จัดซื้อ ซึ่ง ส. โรคติดต่อทั่วไปอาจจะยังไม่สามารถ สนับสนุนให้ รพ. ได้ทัน โดยเฉพาะในงวดที่ 1 TBC จึงยังคงทำหน้าที่ สนับสนุน BCG เป็นกรณีฉุกเฉิน เป็นการชั่วคราว
-ปัจจุบัน TBC ยังคงสนับสนุน BCG แก่ รพ. ในเขต กทม.
-สิ่งที่ยังเป็น gap:
เป้าหมายของเด็กที่จำเป็นต้องได้รับ BCG ในเขต กทม. TBC ยังไม่ได้แจ้งยอดแก่ ส.โรคติดต่อทั่วไป
-ข้อเสนอแนะเรื่อง BCG และเรื่องยา 1st. line
• TBC แจ้งยอดเป้าหมายของเด็กที่จำเป็นต้องได้รับ BCG ในเขต กทม. แก่ ส.โรคติดต่อทั่วไปเพื่อการจัดซื้อ ที่เพียงพอกับกลุ่มเป้าหมาย
• TBC ทำข้อตกลงใหม่กับ รพ./สถานพยาบาล ในเขต กทม. เรื่องการจะยังคงสนับสนุน ยา 1st. line drug และ BCG ต่อไปหรือไม่ (ตั้งแต่ปี 2548)
@ PPD
-ความเป็นมา :
• TRC เคยมีข้อตกลงกับ กองวัณโรค ว่าจะผลิต PPD ให้ถ้า มีการสั่งซื้อในปริมาณที่มากพอ และจะต้องแจ้ง ความต้องการล่วงหน้า
• ผู้ผลิต มีเพียงรายเดียว : การจัดซื้อที่ระดับ เขต/จังหวัด ทำได้ลำบาก
• ที่ผ่านมา รพ. ในภูมิภาค จะเบิกผ่าน สคร. มาที่ กองวัณโรค โดยกองวัณโรคให้การสนับสนุน มาตลอด
• อายุสั้นเพียง 6 เดือน ในทางปฏิบัติ อายุจะเหลือเพียงไม่เกิน 4 เดือน เมื่อส่งถึง รพ./สคร. เนื่องจากหลังผลิตเสร็จ TRC จะใช้เวลาในการวิเคราะห์คุณภาพอีก 2 เดือน ก่อนจัดส่ง
• ไม่มี stock ของ PPDD ที่ สคร.
-ข้อสรุป
• TBC ยังคงให้การสนับสนุน PPD แก่ รพ. ทั่วประเทศต่อไป ทั้งในการใช้วินิจฉัยการติดเชื้อในเด็กที่สัมผัสโรค และในการศึกษาวิจัย
• โดยขอให้ สคร. ประมาณความต้องการ ของพ.ท. ที่รับผิดชอบแจ้งให้ TBC ล่วงหน้าประมาณ 1 ปี
• การ request ให้ รพ. แจ้งผ่าน สคร. มาที่ TBC
• การ supply TBC จะทำข้อตกลงให้ TRC จัดส่งที่รพ.โดยตรง
@วัสดุวิทย์
-ความเป็นมา : งปม.ของวัสดุที่ใช้ในการตรวจ direct smear อยู่ใน UC
-สคร. : ควร
• สามารถทำ culture ได้ (เป็นขั้นต่ำ)
• จัดเตรียมงปม. ในการจัดซื้อวัสดุ ครุภัณฑ์ ที่ใช้ในการทำ culture
- ข้อเสนอ :
• NTRLC รวบรวมและแจ้ง ศักยภาพ ของการทำ culture และ DST ของ สคร.แต่ละแห่ง
@QA/QC lab
-ความเป็นมา :
• NTP ในสมัยที่มีการเริ่มดำเนินการ QA/QC ต้องการให้ รพศ/รพท. เป็น ผู้มีบทบาทในการทำ
• สภาพปัจจุบัน : บาง สคร. ทำหน้าที่แทน รพศ/รพท. เนื่องจาก (กี่แห่ง???)
-role of ODPC:
• มีบุคลกรในการ ตรวจสอบความถูกต้อง
• จัดเตรียม งปม. ค่า บ/ด/พ ในการเดินทางไปนิเทศ ระดับ จังหวัด
-role of TBC :
1.ณ ปัจจุบัน : พัฒนาศักยภาพบุคลากร ของ สคร. ที่ยังขาด (ที่ผ่านมาได้ดำเนินการครบถ้วนแล้ว)
-ข้อเสนอแนะ :
• NTRLCรวบรวมและแจ้ง สถานการณ์/ศักยภาพ ของการทำ QA/QC ของ สคร. และ รพ.ในปัจจุบัน
• NTRLC เสนอแนะแนวทาง ของระบบ นี้ในอนาคตที่ควรจะเป็น (บทบาทของระดับ ต่างๆ) เพื่อ แจ้งให้ระดับที่เกี่ยวข้องสามารถจัดเตรียม คนและงปม. ได้ถูกต้อง
@Training
-ความเป็นมา
• การอบรม TB coordinators จะดำเนินการโดย หน่วยงานที่สูงกว่า 1 ระดับ
• TBC พยายามจัดการอบรมแพทย์ระดับ จังหวัดเองโดยจัดเป็นภาคๆ เนื่องจาก เห็นว่าการจัดระดับเขต จะมีจำนวนผู้เข้าประชุมน้อย และต้องใช้การจัดหลาย ครั้ง/ปี
-สภาพปัจจุบัน
1. การอบรมแพทย์ จะมีความหลากหลาย ทั้งที่จัดโดย TBC และ สคร. บางแห่ง ( 7, 10, ,11, 12) ทำให้เกิดความซ้ำซ้อน
2. TBC มีแนวโน้มที่จะมีบทบาทด้าน Inter/National Training Center มากขึ้น
3 . ลูกค้าของ TBC คือ ระดับเขต และ สคร. จะมีลูกค้าเป็นที่ระดับจังหวัด
-ข้อสรุป
1. การอบรมแพทย์ ควรเป็นบทบาท (โดยเฉพาะในการตั้งงปม. และดำเนินการ) ของแต่ละ สคร.เอง เนื่องจาก สคร. จะมีความใกล้ชิดกับ จังหวัด และจะทราบปัญหา turn over rate ได้ดีกว่า ส่วนกลาง
2. โดย สคร. สำรวจ training need และจัดตั้ง งปม. เอง
ข้อเสนอแนะ : TBC ควรหาแนวทางร่วมกับ สคร. ในการอบรม บุคลากรในระดับ ที่ต่ำกว่า PTC ( ที่ไม่ใช่แพทย์) บุคลกรใน PCU /อสม./อมม.
แนวทางของ NTPในการชี้แจง
ความก้าวหน้าการดำนินการปี 47 และประสานแผนปี 2547-48 กับ สคร.
ด้าน sub-program
@TB/HIV
-ความเป็นมา
1.Integrated HIV/TB project/activities : ได้มีข้อตกลงระหว่างกองวัณโรคและกองโรคเอดส์ ว่าfocal point ในการดำเนินงานคือ TBC โดยกลุ่มโรคเอดส์เป็นผู้ จัดตั้งงปม. ให้ (ภายใต้การพิจารณาจาก ผอก.สอวพ.???)
2.ปี 2546 TBC โดยการสนับสนุนงปม. จาก WHO ในการดำเนินงานใน 3 จังหวัด (ระยอง เพชรบุรี นครปฐม)
3.TBC ไม่มีผลการรายงานผลการดำเนินงานใน 3 จังหวัด อาจเนื่องจากการมีความเข้าใจไม่ตรงกัน ระหว่าง จังหวัดว่าต้องทำครบ 3 components และรพ. ยังขาดความพร้อม
4.HIV/TB project/activities ค่อนข้างดำเนินไปช้าเนื่อง เป็นเรื่องใหม่ (ไม่รวม จังหวัดในเขต สคร. 10) และจำเป็นที่ต้องอาศัยความร่วมือระหว่าง บุคลากรด้านวัณโรคและด้านเอดส์ ซึ่งส่วนใหญ่ ในระดับ สสจ.และรพ. เป็นคนละบุคคล
5.จังหวัดส่วนใหญ่ใน สคร.10 ได้มีการดำเนินการในลักษณะนี้แล้ว หลายปี ทั้งโดย งปม.ปกติ และการช่วยเหลือจากต่างประเทศ
6. กองวัณโรคเคยมีการ เลือก 20 จังหวัดที่มีปัญหาเอดส์สูง เพื่อที่จะดำเนินการ
-ปัจจุบัน
1.ปี 2547 จะมีการดำเนินงาน ใน 10 จังหวัด เฉลีย 1 จังหวัด/เขต โดยเลือก 2 อำเภอ/1 จังหวัด (จะมีการประชุมครั้งที่ 1 ปลาย ก.พ. 2547)
หมายเหตุ:
• ยกเว้น เขต 1 , 4 ทำโดย GF
• เขต 3 จันทบุรี มี GF (แต่ทำแยกอำเภอ) เขต 10 มี GF แต่ทำแยกจังหวัด
(รายละเอียดโครงการดูภาคผนวก 2)
-ข้อสรุป
1.HIV/TB project/activities ในระยะแรก จะเป็นในลักษณะของ pilot project ก่อน สคร. จะมีบทบาทในด้าน การประสานงานและดำเนินงานร่วมกับ TBC
2.การติดตามและประเมินผล เพื่อนำความสำเร็จและปัญหาอุปสรรค มาขยายงานต่อไป ควรมีความครอบคลุม ทั้งโครงการที่
2.1อยู่ใน 10 จังหวัด
2.2โครงการที่ได้รับการสนับสนุนจาก WHO (3 จังหวัดในปี 2546)
2.3จังหวัดที่จะได้รับการสนับสนุนจาก GFATM
2.4จังหวัดในภาคเหนือตอนบน
3.ในอนาคต เมื่อได้ประสบการณ์มากขึ้นแลพร้อมที่จะ implement งาน สคร.สามารถขอความช่วยเหลือ TBC ได้ในด้าน
3.1guideline
3.2training แก่ counselor และ RTC ระดับเขต
-ข้อเสนอแนะ
1.TBC ควรตกลงบทบาทของ สคร. ที่เกี่ยวข้องกับ 10 จังหวัด ให้ชัดเจน เพื่อ สคร.จะได้จัดตั้งงปม. ในการดำเนินงานร่วมกันได้ล่วงหน้าในระยะที่ยังเป็น pilot project
2.TBC ,สคร. และที่ปรึกษา ควรเร่ง/เตรียมหาแนวทางที่ NTP จะใช้ประโยชน์ จาก โครงการ 3 x 5
****** รองมานิต - พ.ศรีฯ
-HIVTB will be a new strategy in addition to DOTS
-ไม่ชอบคำว่า pilot project เพราะภาคเหนือเขา ทำกันมานานแล้ว
-จะให้ทำทั่วประเทศ โดยบอกนโยบาย และหลักการแก่ จังหวัด ส่วนจังหวัดจะทำ ได้แค่ไหนเ ป้นเรื่องของจังหวัด (แบบบเอดส์)
-หลักการเช่น
1 จะทำกี่ components (M-IPT seem to be ineffectiive and had a problem on those who had anergy, required PPD test?)
2 counseling -contents
3 screen TB ในกลุ่มไหน ให้ชัด
4 IPT ? PPD-test ? workload of system to yield good compiance of cases receive IPT.
5M : co-ordination between TB and AIDS staffs
6 HIV sceening (VCT) among TB cases
- the quideline should be good/clear
7 M- evalaution system
-will held workshop for clinical guideline HIV/TB
8 step to promote HIV/TB as an integrated care
• royal project (47)
• Dr. Manit will talk to ODPC on 3-4 february
• training (4 counselors), meeting with the prov. related-staff (Phuket) end of february
• clinical guideline HIV/TB
-when to start ARV
-......
• => implementation all the country
• evalaution
@cross border
- ความเป็นมา
1.การควบคุมวัณโรคในจังหวัดชายแดน ประกอบด้วย 2 โครงการ
1.1โครงการของกองแผนงาน "โรคติดต่อที่สำคัญในแนวชายแดน" ซึ่งประกอบด้วยหลายโรค เช่น AIDS malaria TB DHF ฯลฯ โดยดำเนินการในจังหวัดที่ติดต่อกับ พม่า ลาว เขมร โดยกรมได้จัดสรร งปม. (ไม่รวมค่ายา ให้ สคร.ละ1ล้านบาท)
1.2โครงการความร่วมมือระหว่าง ไทยและ WHO มีผู้ทรงฯ อนุสรณ์ เป็นหัวหน้า ดำเนินการใน จังหวัดชายแดนระหว่าง ไทยและพม่า (ระนอง แม่สาย แม่สอด และสังขละ) 3 โรค
-ปัจจุบัน
1.จะมีโครงการในจังหวัดชายแดน ที่ได้รับเงินสนับสนุนจาก GFATM
- ข้อเสนอ
-------------------------------------------------------
แยก NTP
1] WHO to achieve MDG (see meeting that Thai pants attended, DEWG file dye/blanc/.)
@district NTP ต้องสามารถดำเนินการได้อย่างต่อเนื่อง
-มอบหมาย/ถ่ายเปลี่ยนงานแก่ PCU/CUP
@others public sectors (others university/medical schools) should be involved)
2] within Thailand
จะเป็นไปตาม sub-programe และภาระกิจของ กลุ่มวัโรคและสคร
@TBHIV
@MDR-TB
@PPM, workplace
@Cross border
@Clinical research
@Urban
@Prison
@ Management and surveillance of drug resistance
@Workplace
@Clinical research
aim: to early/rapid detection and appropriate Rx of DR/MDR in settings that can not do DOT eg. urban
• new cases: early detection at the end of initial phase esp. those whose sputum do not conversed
• re-treatemnt cases: at the beginning of treatment
using simple rapid test :
• MTT,
• Bactec 960 (in large hospital )
from DDC Meeting during
Dr.Pasakorn Era (มีสอวพ. เกิดแล้ว)
เป็นการประชุมเรื่องแผนขาลงปี 46 ระหว่างกอง/กรม
กับสคร.
@BCG
• อายุ 2 ปี 60 Bahts/vial
• กองว. กองต.:
-ฉีด จ/พ/ศ เวรเช้า
-แบบนี้อัตราการสูญเสีย 15%
-จะใช้ 150 vial/รพ/ปี
-
• สคร.ประสาน
-CUP/สสจ. ทำสัญญากับ TRC ปีต่อปี แล้วทยอยส่งเป็น lot ๆ
-แนะนำ ปริมาณ/ปี การจัดซื้อ
-อย่าใช้ syring แก้ว
@TT
• ปกตลิที่ผ่านมาไม่ได้ตั้งเป้า
• I/D:
-เด็ก
-HIV+
• 50 ฺBahts /ขวด
• ขอให้ สคร.ตั้งเป้า หรือ แนะนำ ให้ CUP ทำสัญญาซื้อกับ TRC ส่งทุก 2 เดือน (อายุการใช้งาน 4- เดือน)
@ยา TB (1st.line)
• พ.ภาสกร มีการสำรวจ stock ยา (แบบสอบถาม) พบว่ามีเหลือพอ ประมาณ 3 เดือน
@วัสดุวิทย์
• ท่านภาสกร แนะนำให้ สคร ผลิต สีย้อมเอง
• การส่ง specimen มาทำ C/S มาที่กอง => ให้แจ้งเป้าหมายมาที่กอง
• กองจะพยายามไม่เก็บเงิน สคร.
@CXR
• คู่มือขอได้ที่กอง
• การซ่อม สคร.ควรจ้างช่างเอง
@ประเด็นอื่น ที่คุยกัน
• ประชุม /อบรมอะไร ที่กองตั้งงปม.ให้
• แบบฟอร์ม คู่มือการอบรม
• สื่อสุขศึกษา : ให้เฉพาะช่วง campaign
• อะไรบ้างที่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์
@IPT มีปัญหาเรื่อง compliance ควรเลือกให้บาง กลุ่มที่ compliance น่าจะดี
• blood donor, ANC, non-migrant
• ถ้า default แล้วกลับมาอีก => หยุดให้ IPT เลย เพราะกลัว DR
• from experience: 30% of HIV+ whose receive IPT will be a default
@Priority on TB/HIV
• Early detection, information providing
• Rx TB in HIV+ priority > IPT
@TB/HIV
• HIV counseling มีทุก ร.พ. เป็นศูนย์รวมการ counseling จากทุกแผนกใน ร.พ.
• จุดที่ให้ IPT ควรเป็น counseling unit เพราะถ้าให้ที่ื TB cLinic => PLHA who on IPT have high possibility to get TB infection/diseases
• แต่ถ้าป่วยเป็น TB แล้ว ต้อง Rx ที่ TB clinic (เพิ่มตอน February 2547 หลังจาก มี policy เรื่อง 3 X 5 แล้ว ว่าถ้าจะให้ ARV ในผป. TB ที่ติดเชื้อ HIV ขณะที่กำลัง รักษา TB อยู่ที TB clinic หลัง Rx TB ครบแล้ว ก็ต้องกลับไปรับ ARV ที่ counseling unit ต่อ <=ความจริง ควรเป็นที่ medicine department ) M- ดูแล้ว มี 3 section/unit ที่เกี่ยวข้องกับเรื่อง TB/HIV/ARV คือ
1.TB clinic
2.counseling unit
3.Medicine department
ข้อ 3 อาจไม่มีใน ร.พ.ขนาดเล็กๆ
NB:การ handle PLHA ทุกระยะ ต้องสามารถ detect และดูแล OI. อื่นๆ/ปัญหาด้านอื่นๆด้วย
@nosocomial มีการพูด
• ควรสำรวจหา incidence of TB in HCWs ย้อนหลัง 3-5 ปี
• พ.เพชรวรรณ (25 March 47) ควรใลช้ DNA finger print พิสูจน์ให้ได้จริงๆว่า HCWs ป่วยจากที่ทำงาน จริง?
@บริหาร
• ในสำนักเดียวกัน อาจเอาเงิน TB ให้ STIs ได้ แต่ เป้าหมายที่ตั้งไว้ต้องไม่ลดลง
• การรายงานด้านการเงิน เจ้าของเงิน ต้อง เป็นคนรายงาน - รับเงินลจากใคร ต้องรายงานที่เจ้าของเงิน
@พ.สมบัติ
• เน้นบูรณาการ โดยใช้ AIDS เป็นหลัก เพราะมี งปม. มาก
• จะบูรณาการในเชิง "เนื้องาน" เช่น พัฒนานักวิจัย /counseling
• ระดับของ HFs ในการบูรณาการ
1. สสจ.
2.CUP
3.PCU etc
• ระดับ PCU อาจบูรณาการ เพราะ การ approach ของทั้ง 3 โรคยังต่างกัน => ต้องคุยกันต่อ + ทำคู่มือ
• กรณีการ approach ต่างกัน อาจเอา พื้นที่เป็นหลัก เพื่อจะได้ กลุ่มเป้าหมาย เดียวกัน
@พ.คำนวณ
• รง. 506 จะใช้แค่คำว่า "การรายงานผป. TB "
• ไม่ใช้คำว่าเฝ้าระวัง เพราะ "การเฝ้าระวัง" มี components มากกว่า (คล้ายกับที่กองว. ทำอยู่)
• พูดในทำนองว่า "การเฝ้าระวัง" จะเป็นเชิงระบาดวิทยา (เพราะมีเรื่อง risk factors, incidence, prevalent,mortality , survival ด้วย)